Open Decision Ledger · Constitutional, administrative & state liability
Claiming shared-facility benefits without the required filing as an improper method
Supreme Court, Jan. 14, 2021, 2020Du38171 (judgment)
Case name: 요양급여비용환수처분취소
Official text on the National Law Information Center
Question
Does a medical institution that provided medical care and claimed benefit costs without complying with the procedures and conditions in the Ministry of Health and Welfare notice on shared use of facilities, personnel and equipment engage in a 'fraud or other improper means' under Article 57(1) of the former National Health Insurance Act, and how far does the clawback reach?
Holding
It does. The term does not require submitting false material or actively concealing the truth; it covers all conduct of claiming and receiving costs that cannot be paid as benefit costs under the National Health Insurance Act and its subordinate rules. The notice concerned is a supplementary statutory administrative rule binding on the outside when combined with the statute, so a provider may receive benefit costs only where it observed the notice's procedures and conditions. Clawback is limited to the benefit items that were the object of the shared use; the whole of the benefit costs for patients treated in the unreported shared ward is not clawback.
Summary of the holding, verbatim
여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다.
Unofficial English translation
Here, the term 'deceptive or other improper means' does not require a medical care institution to submit false materials or actively conceal facts in order to receive medical care benefit costs, but includes all acts of claiming and receiving payment of costs which, pursuant to the National Health Insurance Act and its subordinate statutes, cannot be received as medical care benefit costs.
Disposition
Partly reversed and remanded Stated in the decision
원심판결 중 입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 954,789,700원 징수처분 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다. 원고의 나머지 상고를 기각한다.
Unofficial English translation
Part of the judgment of the court below concerning the disposition to collect medical care benefit costs of 954,789,700 won related to the shared use of unreported inpatient rooms is reversed, and this part of the case is remanded to the Seoul High Court. The remainder of the plaintiff's final appeal is dismissed.
Form of the test
Elements stated Stated in the decision
국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다
Unofficial English translation
includes all acts of claiming and receiving payment of costs which, pursuant to the National Health Insurance Act and its subordinate statutes, cannot be received as medical care benefit costs
Factors
- 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다
- 상위법령의 위임에 따라 제정된 ‘요양급여의 세부적인 적용기준’의 일부로 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 ‘법령보충적 행정규칙’에 해당하므로
- 요양기관이 위 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하여 요양급여를 실시한 경우에 한하여 요양급여비용을 지급받을 수 있다
- 요양기관이 지급받은 요양급여 중 위 고시 규정 제1항을 위반하여 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용이 부당이득징수대상이 된다
Unofficial English translation
• includes all acts of claiming and receiving payment of costs which cannot be received as medical care benefit costs
• constitutes an 'administrative rule supplementary to statutes and regulations' that is externally binding, as it forms, in conjunction with the statutes and regulations above, part of the 'detailed criteria for application of medical care benefits' enacted under the delegation of the statutes and regulations above
• a medical care institution may receive medical care benefit costs only where it provides medical care benefits in compliance with the procedures and requirements prescribed in the above Notice provisions
• among the medical care benefits received by the medical care institution, the medical care benefit costs of the relevant items that became subject to shared use in violation of paragraph (1) of the above Notice provisions are subject to collection as unjust enrichment
Relation to precedent
Follows earlier decisions Stated in the decision
대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결(공2020하, 1528)
Unofficial English translation
Supreme Court Decision 2019Du52980 decided June 25, 2020 (Gong 2020 Ha, 1528)
Decisions referred to
[1] 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결(공2020하, 1528) / [2] 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결(공2019하, 1310)
Burden of proof
Not addressed Not in the decision
Open question and revisit condition
On remand, what portion of the KRW 954,789,700 constitutes the inpatient room charge that alone is the object of clawback?
The remand judgment of the Seoul High Court on the inpatient room charges of KRW 954,789,700 will show how the item-by-item limit works in practice. Any amendment to Article 57(1) or Article 41 of the former National Health Insurance Act, to the Rules on Standards for Medical Benefits, or to the notice of 24 January 2008 would call for this entry to be read again.
Cross-family AI independent reading & axis check
7 of 8 axes matched GPT-6 Astra (OpenAI, codex CLI) · 2026-10-26
A reader from another model family (GPT-6 Astra), given the official text but not the primary reading, agreed on 7 of the 8 axes; the readings differed on axis 8 (open question and revisit condition).
Axis 8 (Open question and revisit condition): Primary “On remand, what portion of the KRW 954,789,700 constitutes the inpatient room charge that alone is the object of clawback?” vs Independent “How should recoverable costs be calculated when compliant and noncompliant shared services are combined within a single reimbursed item?”
The primary reading asks for quantification of the inpatient charge within the stated amount on remand while the independent reading asks for a general method for mixed compliant and noncompliant services.
여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다.Raw responses and comparison record: Protocol · Blind readings (JSONL) · Axis comparison (JSONL) · SHA-256 (JSON)
Lower-court contrast & scope of application
Lower-court reading vs. Supreme Court holding
Lower-court context: The Seoul High Court, in its judgment of 29 April 2020 (2019Nu57024), accepted the clawback disposition in full. It held that all the benefit costs for the patients the plaintiff, the operator of a rehabilitation medicine clinic, placed in the ward of an internal medicine clinic in the same building were obtained by an improper means. It treated the whole amount of KRW 996,616,970, which included KRW 41,827,270 in physical therapy fees charged after a therapist employed by the internal medicine clinic treated the plaintiff's patients, as clawback.
Supreme Court standard: The Supreme Court found no error in the part holding that failing to observe the notice's procedures and claiming the benefit costs was an improper means under Article 57(1). It held, however, that only the benefit items that were the object of the shared use are clawback, and since there was no evidence of shared use of any facility other than the ward or of personnel other than the therapist, and no material showing any breach of the benefit standards in examinations, medicines, treatment or nursing, only the inpatient room charges should be clawed back. It reversed that part of the judgment and remanded it to the Seoul High Court, dismissing the rest of the plaintiff's appeal.
Distinguishing conditions
- A case in which the institution had already submitted the documents identifying it as a shared-use institution before the shared use, since the notice's first paragraph permits shared use only after that submission.
- Claims for examinations, medicines, treatment or nursing said to be improper for some reason other than the unreported shared use, since the Court limited clawback on this ground to the items that were the object of the shared use.
- Benefits provided under the National Health Insurance Act, the Rules on Standards for Medical Benefits and the notice as they stand after the amendments noted in the decision, since the Court applied the versions before the amendment of 3 February 2016 and of 28 September 2018.
Record verification notes
Set each claim line against the notice: whether the first or the second paragraph is said to be breached, and whether the item is one for which separate facility, equipment and personnel standards exist. Then trace the items to the categories in Article 41(1) of the former National Health Insurance Act, since the Court limited clawback to the item that was the object of the shared use. Finally confirm the versions of the Act, the Rules on Standards for Medical Benefits and the notice of 24 January 2008 in force when the benefits were provided.
From the official text
Points at issue
[1] 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 의미 [2] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 정한 절차와 요건을 준수하지 아니하고 요양급여를 실시하고 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극) [3] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분 제1항을 위반하여 요양급여를 실시하고 지급받은 요양급여 중 부당이득징수대상의 범위
Unofficial English translation
[1] Meaning of 'deceptive or other improper means' as provided in Article 57 (1) of the former National Health Insurance Act [2] Whether, where a medical care institution provides medical care benefits without complying with the procedures and requirements prescribed in the part of Ministry of Health and Welfare Notice 'Detailed Matters concerning the Criteria and Methods for Application of Medical Care Benefits' I. 'General Matters' titled 'Matters concerning the claiming of medical care benefit costs upon shared use of the facilities, personnel, equipment, etc. of medical care institutions' and claims and receives payment of the relevant medical care benefit costs, this falls under 'deceptive or other improper means' as provided in Article 57 (1) of the former National Health Insurance Act (affirmative) [3] Scope of the medical care benefits, among those provided and paid, that are subject to collection as unjust enrichment, where a medical care institution provides medical care benefits in violation of paragraph (1) of the part of Ministry of Health and Welfare Notice 'Detailed Matters concerning the Criteria and Methods for Application of Medical Care Benefits' I. 'General Matters' titled 'Matters concerning the claiming of medical care benefit costs upon shared use of the facilities, personnel, equipment, etc. of medical care institutions'
Summary of the holding
[1] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다고 규정하고 있다. 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다. [2] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제41조 제2항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목, 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호) Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분(이하 ‘고시 규정’이라 한다)은 상위법령의 위임에 따라 제정된 ‘요양급여의 세부적인 적용기준’의 일부로 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 ‘법령보충적 행정규칙’에 해당하므로, 요양기관이 위 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하여 요양급여를 실시한 경우에 한하여 요양급여비용을 지급받을 수 있다. 국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호·증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망인 국민건강보험 제도의 적정한 운영과 그에 필요한 요양급여의 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 다르다. 비록 의료법 제39조 제1항에서 의료기관의 시설 등에 대한 공동이용을 규정하면서 의료법 하위법령에 관련 사항을 위임하고 있지는 않으나, 위 고시 규정이 상위법령인 국민건강보험법의 위임에 근거한 것이고, 특정 의료행위 내지 진료방법이 의료법상 허용되는 의료행위에 포함되는지 여부와 국민건강보험법상 요양급여대상에 해당하는지 여부는 별개의 문제이다. 따라서 요양급여비용과 관련한 위 고시 규정 등이 공동이용기관 신고 및 물리치료와 관련하여 의료법에서 정하지 아니한 절차적인 부분을 규정하고 있더라도 이를 무효로 볼 수 없다. 결국 요양기관이 위 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하지 아니하고 요양급여를 실시한 다음 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받았다면 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 이를 청구하여 지급받는 행위로서 구 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다. [3] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제41조 제2항, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목, 제2항의 위임에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호) Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설·인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분(이하 ‘고시 규정’이라 한다) 제1항은 ‘시설·장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출한 후 공동이용하여야 하며 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함’이라고 규정하고 있고, 구 국민건강보험법 제41조 제1항은 요양급여의 종류를 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송으로 구분하고 있으므로, 요양기관이 지급받은 요양급여 중 위 고시 규정 제1항을 위반하여 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용이 부당이득징수대상이 된다.
Order
원심판결 중 입원실 미신고 공동이용 관련 요양급여비용 954,789,700원 징수처분 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다. 원고의 나머지 상고를 기각한다.
Unofficial English translation
Part of the judgment of the court below concerning the disposition to collect medical care benefit costs of 954,789,700 won related to the shared use of unreported inpatient rooms is reversed, and this part of the case is remanded to the Seoul High Court. The remainder of the plaintiff's final appeal is dismissed.
Provisions referred to
[1] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항 [2] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항(현행 제41조 제3항 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목, 제2항 [3] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항(현행 제41조 제3항 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목, 제2항
Read 2026-10-26 · Cross-read 2026-10-26. All quotes matched against the official text. The Chinese-character placeholders the court used for anonymised parties are given in their Korean readings, and parenthetical Chinese-character glosses are omitted.
Every entry is published only after all quotes have been matched character by character against the official text, and audited by an independent second reading from a different model family across all eight axes. Both agreed axes and text-grounded interpretive divergences are recorded openly. The ledger is a research record, not an assessment of the court or advice on any matter.
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