Open Decision Ledger · Civil obligations & remedies
When the health insurer acquires a subrogation right for a post-payment refund
Supreme Court, Aug. 12, 2026, 2025Da212067 (judgment)
Case name: 구상금
Official text on the National Law Information Center
Question
Is the amount by which a member's annual co-payment exceeds the cap part of the Health Insurance Service's share of medical benefit costs under Article 44(2) of the former National Health Insurance Act, and when does the Service acquire, under Article 58(1), the corresponding subrogation right against a third party where it refunds that amount to the member afterwards?
Holding
The excess over the cap is part of the Service's share of medical benefit costs, so treating the refund as a benefit separate from the treatment benefit is not appropriate. But where the Service refunds it afterwards, it acquires the subrogation right under Article 58(1) not at the time of treatment, but when it pays the refund and takes on the actual cost of treatment. On these facts the insurer had paid KRW 11,182,480 to the injured party on 24 and 26 December 2019, before the Service paid KRW 5,397,310 on 21 May 2021, so the corresponding claim had already lapsed and the appeal was dismissed.
Summary of the holding, verbatim
국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다.
Unofficial English translation
It is reasonable to consider that the point in time at which a right to reimbursement against a third party corresponding to the retroactive refund is acquired under Article 58 (1) of the National Health Insurance Act is not the time of the medical care benefit but the time when the National Health Insurance Service, by paying the retroactive refund to subscribers, etc., has assumed the actual burden of the treatment costs.
Disposition
Dismissed Stated in the decision
상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다.
Unofficial English translation
The appeal is dismissed. The plaintiff shall bear the costs of the final appeal.
Form of the test
Elements stated Stated in the decision
요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다.
Unofficial English translation
It is reasonable to consider that it is not the time of the medical care benefit but the time when the National Health Insurance Service, by paying the retroactive refund to subscribers, etc., has assumed the actual burden of the treatment costs.
Factors
- 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다.
- 공단이 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점, 즉 공단이 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권을 가입자 등으로부터 이전받는 시점에 관해서는 명문의 법률 규정이 없다.
- 사후환급금은 일반적인 공단부담금과 달리 가입자 등이 일단 요양기관과의 관계에서 치료비를 먼저 부담하고, 공단이 상당한 시간이 경과한 이후 본인부담상한액을 초과한 금액을 정산하여 가입자 등에게 사후적으로 환급한다는 특수성이 있다.
- 만일 공단이 요양급여 시점에 사후환급금에 상응하는 가입자 등의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위취득한다고 볼 경우, 그에 관한 가입자 등의 변제수령권이 상실되어 제3자의 가입자 등에 대한 변제의 효력도 원칙적으로 부정되므로, 제3자로서는 이중변제의 위험을 부담하게 된다.
- 공단이 사후환급금을 가입자 등에게 지급함으로써 요양급여비용의 현실적인 부담을 인수한 시점에 구상권을 취득한다고 보는 것이 공평에 부합한다.
Unofficial English translation
• The amount exceeding the maximum cap on out-of-pocket payments falls within the portion borne by the Service among medical care benefit expenses.
• With regard to the point in time at which the Service acquires a right to reimbursement against a third party, that is, the point in time at which the Service receives from subscribers, etc. an assignment of the right to claim damages corresponding to the retroactive refund, there is no express statutory provision.
• Unlike ordinary portions borne by the Service, the retroactive refund has the peculiarity that subscribers, etc. first bear the treatment costs in their relationship with the medical care institution, and the Service settles and retroactively refunds to subscribers, etc. the amount exceeding the maximum cap on out-of-pocket payments after a considerable period of time has elapsed.
• If the National Health Insurance Service were to be regarded as acquiring by subrogation, at the time of the medical care benefit, the right to claim damages of subscribers, etc. against a third party corresponding to the retroactive refund, then the right of subscribers, etc. to receive payment in respect thereof would be lost and the effect of the third party's payment to subscribers, etc. would also, in principle, be denied, with the result that the third party would bear the risk of double payment.
• It accords with fairness to consider that the right to reimbursement is acquired at the point in time when the National Health Insurance Service, by paying the retroactive refund to subscribers, etc., has assumed the actual burden of the medical care benefit expenses.
Relation to precedent
Follows earlier decisions Stated in the decision
대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결(공2025상, 815)
Unofficial English translation
Supreme Court Decision 2024Da262197 decided April 3, 2025 (Gong 2025 Sang, 815)
Decisions referred to
대법원 2019. 4. 23. 선고 2015다231504 판결, 대법원 2025. 4. 3. 선고 2024다262197 판결(공2025상, 815)
Burden of proof
Not addressed Not in the decision
Open question and revisit condition
Where the refund and a third party's payment to the member fall on the same day, how are the acquisition of the subrogation right and the effect of that payment to be decided?
A later decision fixing a different point of acquisition for the post-payment refund, or an amendment to Article 58(1) of the National Health Insurance Act giving an express date, would require this entry to be read again. So would a record showing that the refund was in fact paid before the third party's payment.
Cross-family AI independent reading & axis check
6 of 8 axes matched GPT-6 Astra (OpenAI, codex CLI) · 2026-10-24
A reader from another model family (GPT-6 Astra), given the official text but not the primary reading, agreed on 6 of the 8 axes; the readings differed on axis 6 (relation to precedent), axis 8 (open question and revisit condition).
Axis 6 (Relation to precedent): Primary “Follows earlier decisions” vs Independent “States a new standard”
The two readings assign different values on this axis.
따라서 구상권 취득 시점에 관한 위와 같은 법리가 사후환급금의 경우에도 그대로 적용된다고 보기는 어렵다.Axis 8 (Open question and revisit condition): Primary “Where the refund and a third party's payment to the member fall on the same day, how are the acquisition of the subrogation right and the effect of that payment to be decided?” vs Independent “How should a retrospective refund and the Service's recourse be adjusted if the third party has already compensated the insured for the same medical expenses before the refund is paid?”
The primary reading asks about refund and third-party payment on the same day, while the independent reading asks about a third party who already compensated the insured before the refund, so the unresolved points differ.
국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다.Raw responses and comparison record: Protocol · Blind readings (JSONL) · Axis comparison (JSONL) · SHA-256 (JSON)
Lower-court contrast & scope of application
Lower-court reading vs. Supreme Court holding
Lower-court context: The Suwon District Court, in its judgment of 9 April 2025 (2023Na94479), held that refunding an amount beyond the cap afterwards is a separate benefit distinct from the treatment benefit. It found that the insurer had paid KRW 11,182,480 of the injured party's treatment costs, so the claim corresponding to KRW 5,397,310 had been extinguished, and rejected the Service's claim for that part.
Supreme Court standard: The Supreme Court held that treating the post-payment refund as a benefit separate from the treatment benefit was not appropriate, since the excess over the cap is part of the Service's share of medical benefit costs. It found no error in the outcome, however: the Service acquires the subrogation right only when it pays the refund, so the insurer's earlier payment to the injured party had extinguished the corresponding claim before the Service had paid anything. It therefore dismissed the appeal with the unanimous agreement of the Justices.
Distinguishing conditions
- An ordinary insurer's share of medical benefit costs, where the Service bore the cost from the outset and the member bore no actual cost, so that the right is acquired when the member receives treatment.
- A case in which the third party paid the member's treatment costs before the Service paid the refund, so that the corresponding claim had already lapsed when the Service acquired its right, as on these facts.
- Costs other than the excess over the cap, such as the wholly out-of-pocket or non-covered treatment costs that appear to have been included in the insurer's payment here, since the rule concerns only the amount the Service bears.
Record verification notes
Set the two payment chains side by side: what the third party paid the member and when, here 24 and 26 December 2019, and what the Health Insurance Service paid and when, here the reimbursement of 21 May 2021. Split the third party's payment into the annual co-payment, the wholly out-of-pocket charges and the non-covered charges, since only the excess over the cap follows this rule. Then check what was already recovered in the prior action, here KRW 16,666,357 paid by the association under the conciliation decision in Suwon District Court 2022Gadan508192.
From the official text
Points at issue
구 국민건강보험법 제44조 제2항에 따라 국민건강보험공단이 부담하는 본인부담상한액 초과 금액이 요양급여비용 중 공단부담금에 해당하는지 여부(적극) 및 국민건강보험공단이 위 규정에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자 등에게 사후적으로 환급하는 경우, 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점(=공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때)
Unofficial English translation
Whether the amount exceeding the maximum cap on out-of-pocket payments that the National Health Insurance Service bears under Article 44 (2) of the former National Health Insurance Act falls within the portion borne by the Service, among medical care benefit expenses (affirmative); and the point in time at which the National Health Insurance Service acquires, under Article 58 (1) of the National Health Insurance Act, a right to reimbursement against a third party corresponding to the retroactive refund when the Service retroactively refunds to subscribers, etc. an amount exceeding the maximum cap on out-of-pocket payments in accordance with the foregoing provision (= the time when the Service, by paying the retroactive refund to subscribers, etc., has assumed the actual burden of the treatment costs)
Summary of the holding
구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항은 가입자 또는 피부양자(이하 ‘가입자 등’이라고 한다)의 본인일부부담금 연간 총액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 ‘본인부담상한액’이라고 한다)을 초과하면 그 초과 금액을 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)이 부담하도록 규정하고 있으므로, 본인부담상한액 초과 금액은 요양급여비용 중 공단부담금에 해당한다. 그러나 공단이 위 규정에 따라 본인부담상한액을 초과하는 금액을 가입자 등에게 사후적으로 환급하는 경우(이하 ‘사후환급금’이라고 한다), 국민건강보험법 제58조 제1항에 따라 사후환급금에 상응하는 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점은 요양급여 시점이 아니라 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급함으로써 현실적인 치료비 부담을 인수하였을 때라고 봄이 타당하다. 그 이유는 다음과 같다. ① 공단의 사후환급금이 본인부담상한액을 초과한 금액으로서 종국적으로 공단이 부담해야 할 금액이라고 하더라도, 공단이 제3자에 대한 구상권을 취득하는 시점, 즉 공단이 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권을 가입자 등으로부터 이전받는 시점에 관해서는 명문의 법률 규정이 없다. ② 처음부터 공단이 요양급여비용을 부담하고, 가입자 등에게 현실적인 비용부담이 발생하지 않는 일반적인 공단부담금의 경우에는 가입자 등이 요양기관에서 치료를 받았을 때 공단이 제3자에 대한 구상권을 취득한다. 그러나 사후환급금은 일반적인 공단부담금과 달리 가입자 등이 일단 요양기관과의 관계에서 치료비를 먼저 부담하고, 공단이 상당한 시간이 경과한 이후 본인부담상한액을 초과한 금액을 정산하여 가입자 등에게 사후적으로 환급한다는 특수성이 있다. 이러한 사후환급금의 특수성을 고려하면, 사후환급 대상인 본인부담상한액 초과 금액의 경우, 공단이 가입자 등에게 사후환급금을 지급하였을 때, 요양급여비용의 정산에 따라 사후환급금에 해당하는 요양급여비용의 현실적인 부담을 인수하게 된다고 볼 수 있다. 따라서 구상권 취득 시점에 관한 위와 같은 법리가 사후환급금의 경우에도 그대로 적용된다고 보기는 어렵다. ③ 공단이 요양급여 시점에 곧바로 사후환급금에 상응하는 가입자 등의 손해배상청구권을 취득한다고 보면, 가입자 등이 현실적으로 부담한 의료비를 아직 보전받지 못한 상태에서 제3자에 대한 손해배상청구권을 상실한다. 공단의 사후환급절차상 가입자 등은 치료비를 지출한 때로부터 상당한 기간이 지난 후에야 공단으로부터 사후환급금을 지급받게 되는데, 가입자 등이 사후환급금의 지급 시까지 사후환급금에 상응하는 손해배상청구권을 행사할 수 없다고 보는 것은 가입자 등의 치료비 보전을 부당하게 지연시키는 것이다. 이는 가입자 등의 의료비 부담을 경감시키기 위해 도입된 본인부담금 상한제의 취지에도 부합하지 않는다. ④ 제3자의 입장에서도 적어도 공단이 사후환급금을 확정할 때까지 그 액수를 알기 어려운 경우가 많다. 만일 공단이 요양급여 시점에 사후환급금에 상응하는 가입자 등의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위취득한다고 볼 경우, 그에 관한 가입자 등의 변제수령권이 상실되어 제3자의 가입자 등에 대한 변제의 효력도 원칙적으로 부정되므로, 제3자로서는 이중변제의 위험을 부담하게 된다. 이는 본인부담금 상한제와 사후환급절차로 인해 발생하는 비용이나 위험을 제3자에게 전가하는 것이어서 부당하다. 이러한 점을 고려하면, 공단이 사후환급금을 가입자 등에게 지급함으로써 요양급여비용의 현실적인 부담을 인수한 시점에 구상권을 취득한다고 보는 것이 공평에 부합한다.
Order
상고를 기각한다. 상고비용은 원고가 부담한다.
Unofficial English translation
The appeal is dismissed. The plaintiff shall bear the costs of the final appeal.
Provisions referred to
구 국민건강보험법(2023. 5. 19. 법률 제19420호로 개정되기 전의 것) 제44조 제2항, 국민건강보험법 제58조 제1항
Read 2026-10-24 · Cross-read 2026-10-24. All quotes matched against the official text. The Chinese-character placeholders the court used for anonymised parties are given in their Korean readings, and parenthetical Chinese-character glosses are omitted.
Every entry is published only after all quotes have been matched character by character against the official text, and audited by an independent second reading from a different model family across all eight axes. Both agreed axes and text-grounded interpretive divergences are recorded openly. The ledger is a research record, not an assessment of the court or advice on any matter.
Back to the ledger